Médecin… enfin !

Le ping-pong, un sport médical reconnu, très très pratiqué (surtout par les spécialistes), et extrêmement frustrant pour les pauvres étudiants qui, comme moi, sont contraints et forcés d’y jouer quand les chefs aiment à y jouer…

Ce soir, une patiente s’est présentée aux urgences pour un mal de crâne à se fendre la tête contre les murs. Les urgences générales ne l’ont pas reçues… Elle porte un gros bidon, quel que soit son problème, elle est envoyée aux gynécologues aux urgences de la maternité. PING !
(soit dit en passant, c’est une politique universelle pour nos urgences générales. Une femme enceinte, qu’elle vienne pour un saignement de nez, un petit doigt cassé ou une entorse de cheville, est envoyée sans être examinée à la maternité. D’ici que le problème soit gynéco ou qu’elle explose en salle d’attente…)

Nous la recevons avec ma chef, elle grimace horriblement, pas besoin qu’elle nous le dise, ça se voit qu’elle souffre vraiment beaucoup !
Comme nous prenons au moins le temps de sortir son dossier, et de lui parler, on apprend qu’elle a une malformation du crâne. Un syndrome d’Arnold-Chiari accompagné d’une syringomyélie. Je le dis parce que je trouve ces noms jolis.
En fait, chez elle, le trou situé à la base du crâne à travers lequel la moëlle épinière sort pour entrer dans la colonne vertébrale est trop serré. Du coup la moëlle épinière est comprimée, ce qui cause des névralgies terribles, ce qui se traduit par des douleurs à type de décharges électriques, dans toute la tête, le visage, le dos, les bras, le cou… … …
C’est un problème de neurochirurgical, ou éventuellement neurologique.

Mais son neurologue, ainsi que son neurochirurgien, lui ont arrêté tous ses traitements au début de sa grossesse, dès fois que ça serait problématique. Et ne veulent plus la voir avant son accouchement. D’ici là, dès fois qu’elle explose, encore une fois, elle est enceinte, donc elle ira voir les gynécologues. PONG !

Comme son syndrome donne des douleurs chroniques presque insupportables, elle est aussi suivie par un centre anti-douleurs. Mais encore une fois, d’ici qu’elle explose… PING !

Alors je m’enquiers de ses précédents traitements. Elle prenait du Skénan, de l’Actiskénan, et du Rivotril.
Un petit tour sur lecrat.org (un site très utile pour les médecins, donnant les médicaments autorisés ou non pendant la grossesse et l’allaitement et le risque éventuel pour l’enfant), et j’apprends que la Morphine (les 2 premiers médocs) n’a aucune contre-indication durant la grossesse. Aucune risque malformatif non plus, si ce n’est, en cas d’usage prolongé, un risque de sevrage à la naissance de l’enfant (sevrage que l’on sait prendre en charge, même si ce n’est pas l’idéal, et que l’on prend en charge en cas, par exemple, de mère droguée). En ce qui concerne le Rivotril, pas de contre-indication non plus. Un léger risque de petite taille, et de trouble du rythme foetal, ainsi que de diminution des mouvements du bébé. Rien qui ne soit décelable par une surveillance rapprochée.

Alors je propose de la remettre sous Rivotril, et de lui donner un coup de Morphine dans les fesses, moyennant une surveillance rapprochée du monitoring foetal, des échographies, et ne donner de Morphine que ponctuellement en milieu hospitalier.
Proposition à moitié acceptée seulement. Certes, l’idée est bonne, et d’ailleurs on va finir par lui mettre sa Morphine dans la fesse droite, mais “qui suis-je, moi gynéco, pour remettre à la patiente un traitement neurologique que le neurologue avait pris sur lui d’arrêter ?”. Malheureusement, la question se tient aussi, pas de Rivotril.
L’idée de la gynécologue de garde, c’était de la soulager avec la Morphine, et puis la renvoyer chez elle pour que son médecin traitant la revoit. PONG !

Bon, j’ai un peu insisté (je ne suis pas sûre que ça ait été bien pris, mais ça me faisait mal au coeur de la voir se tordre de douleur), et du coup j’ai eu le droit de passer plein de coups de fil pour avoir le neurologue de garde de l’hôpital KB (où elle a un jour été suivie), qui m’a dit d’appeler plutôt le neurochirurgien de garde (PING !), qui m’a dit qu’il ne pouvait rien faire, puis sous mon insistance qu’il allait voir avec son chef de garde (PONG !), et nous rappeler ensuite (ce qu’il n’a en fait pas fait).

C’est super frustrant cette histoire de ping-pong, en fait… Même si je sais à quoi c’est dû. Dans le cas de femmes enceintes plus encore, la vie des médecins est rythmée par la trouille du procès. Si on lui met du Rivotril, le neurologue dira “ben moi j’avais arrêté”. Tu fais pas un procès pour juste douleurs. Et même si les risques sont assez faibles, en cas de souci lié au traitement, le procès est quasi inévitable…

Mais en tant que médecin généraliste, j’aurai cette chance de pouvoir collaborer avec les spécialistes, même si j’aimerais que les spécialistes le fassent entre eux. Je serai le trait d’union pour faire tomber le filer du ping-pong…
Cette femme, si ça n’avait tenu qu’à moi, j’aurais directement téléphoné au neurochirurgien en chef (parce que l’interne à qui j’ai parlé au téléphone, il avait l’air de pas s’y connaître du tout !), j’aurais pris tous les médocs un par un, et on aurait élaboré un plan d’attaque à deux ! Mais le ping-pong est trop ancré dans les pratiques médicales…

J’ai hâte d’être grande et de pouvoir casser tout ça !…

Je voudrais raconter le cas d’une de mes patientes.
Elle est venue aux urgences pour une pyélonéphrite. C’est une infection du rein, suite à une infection urinaire non traitée. Ca arrive, ça peut être grave, mais ça se soigne très bien, et d’ailleurs maintenant, après quelques jours d’antibiotiques elle va bien sur ce plan-là.
Le problème, c’est qu’une pyélonéphrite, ça fait mal. En plus ça lui est arrivé pendant le week-end de Pâques, donc son médecin était absent, et elle n’avait pas très envie de se retrouver aux urgences. Elle a donc serré les dents, et traité sa douleur, en attendant. Elle a traité sa douleur par du PARACETAMOL (c’est vrai, un petit doliprane, ça fait du bien et pas de mal). Sauf qu’elle en a pris 1g toutes les 2 heures, tellement elle avait mal.

Peut-être que certains d’entre vous voient le problème. Peut-être que d’autres voient qu’il y a un problème (vu le ton que je prends, par exemple, et mon insistance), probablement au niveau de la dose, mais bon… Et peut-être que d’autres, comme cette dame, ne le voient pas.

Parce que le doliprane est quasiment en vente libre, que le pharmacien ne dit rien en le vendant, que c’est tellement anodin que personne n’en parle, ou que si personne n’en parle c’est forcément anodin…

Donc du coup j’en parle : c’est pas anodin. Le paracétamol, c’est 1g toutes les 4 heures, et pas plus de 4g par jour. Et c’est pas comme la date de péremption des yahourts ! C’est pas “pas grave” de dépasser rien qu’un peu… Le paracétamol, c’est dégradé dans l’organisme en un produit très toxique pour le foie. C’est pas grave tant qu’on respecte les doses, parce que le foie en supporte, et qu’on a des protéines spéciales pour enfermer cette substance toxique et l’éliminer… Mais si on dépasse les doses, alors c’est très grave. Le foie est un organe vital. S’il est dépassé par les événements (par les doses), il se nécrose, il meurt. Et il ne s’occupe plus de la coagulation, de l’épuration des déchets, du filtrage des poisons… (entre autres).

Un abus de paracétamol peut aboutir à l’hépatite fulminante, qui aboutit à la mort certaine en 3 jours sans remède possible hormis la greffe de foie.

Je dis pas ça spécialement pour être morbide, faire peur ou étaler mon savoir médical. Mais cette dame n’est pas stupide. Seulement elle a jamais entendu parler de la toxicité du paracétamol, et voilà le résultat. Alors je préfère prévenir, puisqu’on ne peut pas guérir… Et vous pouvez faire pareil en faisant passer le mot.

Et, soit dit en passant, cette patiente a également eu tort d’être, justement, trop patiente. Un mal de chien qui passe pas, c’est pas normal. Faut pas joue les héros, ça peut mal tourner…

Voilà, des bisous, et merci d’avoir écouté.
Sophie

Rentrée officielle de ma dernière année d’externat. D4.

Le we d’avant, ma tante m’avait emmené chez… ben une autre tante justement.
We tranquilou en attendant l’effervescence de la rentrée. Elle veut rentrer le mercredi, je la tyrannise pour rentrer le lundi, ne voulant surtout pas louper le premier cours de l’année… cette année ça va être folklo, faut rien louper !

Donc premier jour, 14h, premier cours, psychiatrie.Pleine de bonne volonté, après avoir acheté les stylos (qui écrivent sans baver, demandent pas d’appuyer sur la feuille comme un malade en se fichant le poignet en l’air…) de rigueur, je monte au CHU à pieds (45 minutes pour avoir une idée), 5 minutes de marge pour avoir la pause pipi avant le cours, parfait.
J’arrive avec mes 3 minutes (post-pipi) d’avance devant le tableau pour vérifier la salle de cours : ils l’ont bougée.
Pas grave me direz-vous, sauf que fait exceptionnel, ils l’ont bougé sur un autre campus, vachement loin de là (surtout pour mes pauvres petits pieds déjà douloureux, à fortiori pour mes 3 minutes restantes !). En fait, du CHU, j’ai plus que 2 minutes 30 pour faire un trajet de 10 minutes comptées en voiture (sauf que je suis à pieds, donc) et trouver un amphi appelé Vial (que évidemment je ne sais pas localiser)…

Là, panique ! C’est mon premier cours de l’année, faut pas que je le loupe. Téléphone partout, finis par trouver l’idée de courir au bureau de ma mère à 5 minutes de là, lui piquer sa voiture…
Sauf qu’elle est en train de manger, le bureau est fermé, personne ne répond au téléphone. je sonne, tambourine aux portes, et finalement une collègue de ma mère m’ouvre (de l’extérieur, personne ne m’a entendu, le hasard a voulu qu’elle arrive à ce moment), je me précipite à l’intérieur, dans la salle de repos, je pique les clés à ma mère, embarque dans la voiture, et me dirige vers le campus.
(A ce moment, je suis déjà en retard de 11 minutes, dixit l’horloge de la voiture, qui heureusement avance de 4 minutes)

Sur le campus, évidemment la rentrée est faite, donc pas une seule place de parking.
Je tourne en rond, j’en trouve une un peu loin mais pas trop , je me précipite (bon sang que mes pieds me font mal), bâtiment lettres.
Je trouve deux employées :
“Pardon, vous savez où est l’amphi Vial ?”
“Oui, c’est juste en dessous, vous prenez l’escalier là-bas et c’est juste là. Vous êtes le professeur ?”
(J’achète une crème anti-rides demain… et entre-parenthèses je m’habillerai plus féminine. Le prof est un homme d’une cinquantaine d’années !)
“Non. … il est pas arrivé ? cool !”

Un peu plus tranquille (mais plus un poil de sec et essoufflée comme un phoque), j’arrive dans l’amphi. Vision excellente pour l’ego (mais qu’est-ce que je suis sérieuse !), une quinzaine d’étudiants qui se battent en duel (la promo en compte 130 à peu près) en attendant le prof, qui met encore 10 bonnes minutes à arriver. Je n’avais que 20 minutes de retard, le prof en a 30… Tout va bien.
Je l’ai eu mon premier cours ! même pas loupé, même pas en retard.

Sauf que… après le cours, je remonte au chu pour rendre la voiture de ma mère et connaître le programme des prochains cours, pour m’apercevoir qu’ils ont changé les programmes, que le premier cours (pas de psychiatrie mais de synthèse clinique, portant sur les malaises, pertes de connaissances et crises comitiales (d’épilepsie)) était la veille après-midi, et que je l’ai loupé !!!

Artefact = Variante, dans l’orthographe traditionnelle, de artéfact (orthographe de 1990)… oui bon, ok, ça, ça donne pas grand chose ! réessayons…

Artefact = Artefact est un groupe de rock français. … eh non, c’est pas de musique dont je voulais parler ! encore un essai…

Artefact = effet (lat. factum) artificiel (lat. ars, artis ). Le terme artéfact désigne à l’origine un phénomène créé de toute pièce par les conditions expérimentales, un effet indésirable, un parasite.

Ouaip, voilà, c’est plus ça… Et en médecine, on parle beaucoup d’artefacts sur les radios, scanners, IRM de nos gentils patients…

La première fois que j’ai entendu ce terme, je devais être en première ou deuxième année, quand un prof nous a fait cours pour nous montrer à peu près tout ce qu’il faut voir sur un scanner. Déjà faut comprendre que ce qui est à droite est à gauche et vice-versa, et faut à peu près re-situer tous les organes qu’on a ingurgité, repérer que “ah oui ! c’est pour ça qu’il nous baratinait sans arrêt avec les organes de voisinage alors qu’on étudiait un organe ??”… Puis essayer de mettre ses yeux au point (vous savez ? comme les jumelles !), parce que au début un scanner, en fait, c’est rien qu’un rond mal fait avec des bouts clairs et foncés dedans, fastoche ! Et ensuite, si on a à peu près compris de quoi il retourne, ya toujours un truc qui nous parait pas clair, et toujours (heureusement) un courageux pour lever le doigt bien haut (ou presque) et demander “et monsieur, c’est quoi là ? … là, sous…euh… le foie ?”. S’il s’est pas planté sur le foie, le quart du temps il a loupé un organe, et les trois quarts restant, le prof prend sa plus belle tête, sa plus belle voix, et répond de son ton professionnel :
Ca, c’est un artefact.
Et là tout le monde est bluffé !

Nan, je vous jure ! Ca a l’air de rien, mais ça fait son petit effet ! Ce type est capable de distinguer un truc flou d’un autre truc flou, et en plus il sait quels trucs flous sont vrais et quels autres trucs flous sont des artefacts ! Ca en bouche un coin !

Alors la formation continue, et ya pas que ce type là qui sait reconnaître un artefact ! Ils connaissent tous les artefacts ! Et pas que sur les scanners, hein ! … sur les radios, sur les IRM, sur les échos… Incroyable !

Pire encore, un jour alors que t’as pas osé demander “et ça c’est quoi ?” à ton chef, tu l’as demandé sous le coude à ton collègue, et lui il a su que c’était un artefact !

Et un jour tu comprends ! Oh ça fait pas tilt, ça vient progressivement, mais tu commences à voir des artefacts partout où tu sais pas ce qu’il y a en vrai… Et tu te mets à répondre à un autre externe un peu perdu “ben ça, c’est un artefact”, et tu te mets à avoir toi aussi cet aura de véritable expert !

Alors je le dis dès maintenant à tous les jeunes externes et futurs externes (et tous ceux qui n’avaient pas encore “le truc”) : un artefact, c’est la réponse experte à une tâche qui ne correspond à rien… Si on sait pas ce que c’est, alors c’est un artefact ! Et ya même de grosses chances pour que cet artefact soit en vrai quelque chose, mais dit avec assurance, ça restera un artefact jusqu’à preuve du contraire… Parce que artefact, c’est pas un mot qu’on dit en hésitant, au risque de faire perdre toute crédibilité à des années de technique ! Ca se doit d’être dit avec assurance, après analyse professionnelle yeux plissés, et sans aucun manque d’assurance. Et là ça passe comme une lettre à la poste, et on impressionne son boss, si si, je vous jure…

Evitez juste d’appeler “artefact” le superbe lâcher de ballons d’une radio de poumons ou la grosse pêche qui trône sur le scanner cérébral (oui, un jour j’écrirai sur les “termes médicaux”)…

Il faut aussi savoir qu’un artefact qu’on retrouve sur plusieurs radios de différentes dates et qui grossit, on évite de l’appeler artefact…

Les petites exceptions qui font de jolies règles…

“La science ne croit pas aux miracles”… Qu’ils disent !

Je suis en consultation d’uro-gynéco un jour de stage de cancérologie, en tant qu’externe (donc les consultations, c’est aussi de la cancérologie).

Premier patient : cancer avancé d’on ne sait où… Il a juste des métastases (des cancers secondaires) dans le foie et un rein, assez énorme. On suppose que c’est un cancer primaire digestif pas encore retrouvé, il reste quelques analyses à faire, si c’est pas concluant, on dira que c’est rénal et on traitera comme tel.

Fait important, le patient est un petit vieux de 82 ans.

Ayant lu l’histoire, comme moi, sans avoir vu le patient, vous comprenez que je m’attends à accueillir un grabataire, accompagné de ses enfants, avec canne ou fauteuil, qui va reprendre son souffle avant de parler…

Que nenni ! Le jeune homme arrive, fringuant, rapide, nous serre (ou nous broie) la main avant de s’asseoir. A nos questions, tout va bien. Pas de douleur, pas d’effet secondaire de quelque traitement que ce soit, pas d’essoufflement, pas de fatigue, pas de perte de poids, pas de perte d’appétit, rien !

Second patient, ou plutôt une patiente : 8 ans avant, elle a été diagnostiqué d’un cancer de l’ovaire, stade 3C (autant dire très avancé, de mauvais pronostic), pour les non-médicaux ça veut dire qu’il s’étalait dans le ventre et prenait ses aises, de telle sorte qu’il était très difficilement traitable. Même de très mauvais pronostic.

C’était il y a 8 ans de ça. Chaque année, on fait un contrôle. Il ne reste rien de son cancer, et même si ce mot est proscrit en oncologie, elle est guérie !

Troisième patient : cancer de la prostate avancé, vraiment avancé, six ans avant. Là quand je dis vraiment avancé, c’est parce qu’il avait des métastases aux poumons, métastases très impressionnantes, en terme médical un lâché de ballon (ça fait joyeux, comme terme, pour un malade théoriquement incurable)… Extrêmement essoufflé, du genre qui pouvait pas aligner trois pas ou trois mots sans reprendre son souffle… Graves co-morbidités (ça veut dire qu’il était malade à côté du cancer), de telle sorte que plein de traitements lui étaient interdits. Il avait à l’époque 72 ans.

C’était il y a 6 ans. Aujourd’hui il est en pleine forme (enfin lui on peut deviner qu’il a plus 60 ans, pas comme le premier, mais bon…), le traitement qui lui avait été administré en essai a été très dur à supporter, mais le jeu en valait la chandelle, et il n’y a plus rien, que quelques traces, et seulement à l’imagerie, de sa maladie.

Quatrième patient : 55 ans, mentalement déficient (ça n’a pas grand chose à voir, mais bon). Cancer du testicule multi-métastasé, en réponse totale depuis 2 ans à un traitement expérimental…

Moi j’y crois, aux miracles, et je ne vois pas en quoi ça contredit la science… Et pour une fois j’espère qu’il y en a plein qui lisent mon blog. Plein de cancéreux, de familles de cancéreux, à qui je peux dire que oui, le cancer c’est pas une maladie drôle, c’est grave et pas facile à gérer, mais ça ne doit pas tuer l’espoir…

A tous ceux-là…

“Tu sais, dans ce métier, il faut oublier qu’on veut guérir…”J’étais en stage d’externat… J’avais commencé ce stage-ci (oncologie) la semaine d’avant, au centre anti-cancéreux. C’est un très bon centre, celui-là, et on en dit beaucoup de bien. J’avais été très contente d’obtenir le stage, comme je voulais…Je voulais être oncologue. Cancérologue, c’est pareil. (là je vous entends : “oh mon dieu ce que c’est dur comme métier !”… oui, il parait… mais ya un mais, un mais de taille !)Durant mon externat, j’ai plusieurs fois changé de désirs, en ce qui concernait ma spécialité future. L’oncologie, ça m’a tenu longtemps, et je sais pourquoi.Je crois qu’il faut que je raconte comment et pourquoi je voulais être oncologue :J’avais été particulièrement touchée à l’enterrement de la mère d’une de mes amies, l’été dernier, qui avait passé quelques mois là-bas (le centre où je travaille aujourd’hui), foudroyée en moins de 4 mois par la découverte d’un cancer non identifié métastasé à la colonne. Ca c’est pour la petite histoire.Touchée de tristesse, bien sûr, c’est toujours dur de voir ses amis souffrir. Cette femme que je ne connaissait que très peu, c’était non seulement la mère de mes amis, mais la femme de mon chef de choeur, une merveilleuse prof de chant et de musique au lycée où je suis allée, le “guide spirituel” de beaucoup d’autres de mes amies… une vraie célébrité.On était vraiment nombreux à son enterrement. Vraiment plein de monde ! Mais pas une fleur.Parce que après les chants et discours, son mari a expliqué :“J’ai demandé à beaucoup d’entre vous de ne pas offrir de fleurs. Durant ces quelques mois, Catherine a été soignée par une équipe merveilleuse. On lui a prodigué les soins qui ont fait de sa fin de vie quelque chose de doux. On s’est occupé d’elle, et de nous aussi… Je voudrais que vos dons pour elle aillent au centre anti-cancéreux François Baclesse, et particulièrement au 5ème étage où elle était hospitalisée…”Sa perte les a beaucoup fait souffrir. Mais dans cette tristesse, à l’heure la plus dure de l’enterrement, s’ils ont pensé à remercier l’équipe qui n’a pas guéri leur mère et femme, c’est parce que cette équipe l’a soignée, et les a soigné avec.C’est ce que je veux faire.Quand je serai grande, je veux être soigneuse !

… dit-elle en vieille, déjà…Ce jour-là, en stage à la maternité, j’ai rencontré 3 jeunes filles, vraiment toutes jeunes. Et sérieusement, et sans vouloir jouer les vieilles rabat-joie (je suis encore pourtant à plusieurs années de mes 30 ans), parfois j’hallucine ! … Je ne sais pas si le monde a changé, si j’étais une gamine vraiment coincée ou si le hasard a joué sur cette journée, sûrement un peu des trois, mais j’ai peur pour mes futures enfants…- Première visite, Célia, 15 ans, vient pour douleurs abdominales. Elle est amenée par sa mère, et après les premières questions d’ouverture de dossier (état civil, poids, taille, antécédents, allergies…), se pose la question habituelle, à savoir ce qui lui arrive.Douleurs dans le bas du ventre, plus prononcées d’un seul côté, avec un retard de règles de quelques jours. Pas de contraception orale. Je lui demande si elle a des rapports sexuels, oui. Je lui demande si elle se protège (des préservatifs), elle répond que non. Elle a peur d’être enceinte.L’examen initial est assez rassurant, je fais une échographie qui ne montre rien de particulier, et bien sûr je prescris un bilan sanguin (test de grossesse) pour les résultats duquel elle attendra en salle d’attente (on n’a pas la même attitude face à une douleur abdominale enceinte ou non… la trouille de la GEU).En attendant, dernière question (sans la maman, bien sûr) : à savoir si elle a fait le test VIH. Oui, oui, elle compte bien le faire, comme ça faisait un an qu’ils étaient ensemble, ils ont enlevé la capote, et maintenant, 3 mois après, ils envisagent de se tester, elle est pas irresponsable, quand même !- Seconde visite, Kelly, 17 ans, vient pour brûlures mictionnelles (ça la brûle quand elle fait pipi). Infection urinaire en diagnostic préliminaire, infection urinaire manifeste dès le début de l’examen, diagnostic confirmé à la bandelette urinaire… On passe donc à l’ordonnance, et aux conseils hygiéniques…«et tu bois beaucoup»«oui oui, vraiment beaucoup !»… et après un petit silence : «enfin… beaucoup d’alcool, mais pas beaucoup d’eau !»…- Et la dernière, merci Elodie d’être venu ce jour-là… Elle a un retard de règles, des saignements pas comme d’habitude, et elle a très, mais alors vraiment très mal en bas à droite. pas de fièvre, bilan sanguin normal (réalisé après coup), je lui demande (en préparant ma sonde d’échographie endovaginale) si elle a une contraception et si il y a des possibilités pour qu’elle soit enceinte… Elle rougit, toute gênée, et m’annonce qu’elle a 15 ans, alors forcément elle est vierge et donc pas enceinte…Evidemment, je le lui ai fait redire 3 fois après avoir fait sortir sa maman (pour ne pas la gêner pendant l’examen), lui ai bien expliqué les risques à me cacher une possibilité de grossesse (GEU encore une fois)… Mais elle avait l’innocence et la naïveté pour elle quand elle m’avait répondu la première fois… Ouf, merci, je devenais blasée !

A force de lire les blogs de jeunes externes, internes, médecins, infirmiers, qui racontent leurs histoires et celles de leurs patients, je me rends compte que j’ai, moi aussi, des choses à dire.

Et c’est dommage pour une grande gueule telle que la mienne de ne pas l’ouvrir.

Et peut-être même que de votre côté, vous trouverez ceci intéressant…

pourquoi pas ?